虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材，个别医疗机构利用各种隐蔽方式骗取医保基金，骗保手段迭代升级，医保部门难以发现。自《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》印发后，我省动员社会力量参与医保基金监督，对举报人予以奖励。

2023年，西安市医保局接到群众实名举报，省内某医疗机构违规用硫酸镁冷敷贴串换为中药换药，从而骗取医保基金。接到举报后，西安市医保局基金监管执法人员对举报问题进行了现场检查，通过数据分析、走访相关临床科室，发现举报人反映问题属实，该院将医用冷敷贴（含硫酸镁）耗材纳入医保直接报销，或串换中药涂擦治疗纳入医保报销，共造成医保基金损失381130元，另外经延伸检查，发现该院存在其他违法行为，造成医保基金损失59149.5元。最终，共查处违规使用医保基金440279.5元。

按照《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》第十条规定“举报线索经查实有具体骗取基本金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励。”按照举报人反映问题核查结果381130元核算后，西安市医保局向举报人发放举报奖励金额为11433.9元。

该院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，依据《行政处罚法》第二十八条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、第六项，《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则（试行）》第十二条第四项规定，西安市医保局对该医院作出行政处罚，约谈该院有关责任人，责令该医院立即改正违法行为。退回违法违规使用医保基金440279.5元，处医保基金损失金额1倍罚款。

此案为某医院用非医保报销耗材串换为医保报销耗材骗取医保基金的典型案例。陕西省医疗保障局相关负责人表示，医保基金作为公共资源，是维持基本医疗保险制度稳定运行的基石。国家建立医疗保障制度的初衷，是为了让人民群众享受到必要的医疗服务。一旦医保基金出现严重超支，基本医疗保险的保障作用将大打折扣。医保串换破坏了社会的公平和正义，让一些本不应享受医保待遇的人或项目得到了医保的支付，而真正需要的人却可能因此得不到足够的保障；串换行为还可能导致药品、医疗服务等市场的价格混乱，扰乱正常市场秩序。因此，为了维护医保基金的安全和稳定，保障人民群众的合法权益，必须严厉打击医保串换行为。

本报记者 魏彤